RECURSO – Documento:6974010 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5003297-64.2020.8.24.0072/SC RELATOR: Desembargador Substituto MARCO AURELIO GHISI MACHADO RELATÓRIO Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por ambas as partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, nos seguintes termos (Evento 19 dos autos originários): "Ante o exposto,  ACOLHO PARCIALMENTE os pedidos formulados pelo autor e, via de consequência:  a) Confirmo a decisão que antecipou os efeitos da tutela (Evento 3, DESPADEC1) e, assim, condeno a requerida à obrigação de fazer, consistente na autorização para a realização do exame pleiteado pelo autor, conforme solicitado pela profissional de saúde (Evento 1, DOCUMENTACAO16).

(TJSC; Processo nº 5003297-64.2020.8.24.0072; Recurso: recurso; Relator: Desembargador Substituto MARCO AURELIO GHISI MACHADO; Órgão julgador: ; Data do Julgamento: 13 de novembro de 2025)

Documento:6974010 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5003297-64.2020.8.24.0072/SC RELATOR: Desembargador Substituto MARCO AURELIO GHISI MACHADO RELATÓRIO Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por ambas as partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, nos seguintes termos (Evento 19 dos autos originários): "Ante o exposto,  ACOLHO PARCIALMENTE os pedidos formulados pelo autor e, via de consequência:  a) Confirmo a decisão que antecipou os efeitos da tutela (Evento 3, DESPADEC1) e, assim, condeno a requerida à obrigação de fazer, consistente na autorização para a realização do exame pleiteado pelo autor, conforme solicitado pela profissional de saúde (Evento 1, DOCUMENTACAO16). b) Condeno a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigidos pela taxa SElic a partir desta decisão e acrescidos de juros legais de mora no percentual de  1% a.m.  a contar da citação. Houve sucumbência recíproca. Por isso, as custas/despesas processuais deverão ser pagas na seguinte proporção: 10% são devidas pela parte autora e 90% pela ré. Quanto à verba honorária, a proporção é a seguinte: a parte autora arcará com o pagamento de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais) ao procurador da ré sobre o valor  que decaiu do pedido (R$ 3.000),  e a parte ré com o pagamento de 10% sobre o valor da condenação (R$ 3.700,00 mais R$ 7.000,00) ao procurador do demandante (art. 85, § 2º, CPC). Fica porém suspensa a cobrança do valor devido pela parte autora, uma vez que beneficiaria da justiça gratuita.  Decreto a extinção do processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Publique-se.  Registre-se. Intimem-se Após o trânsito em julgado e tomadas as providências quanto ao recolhimento das custas, arquive-se". Em suas razões recursais (Evento 27), a parte ré sustentou, em apertada síntese, que a negativa se deu de forma legítima, porquanto: a) o procedimento médico solicitado pela segurada "não preenche os critérios determinados pela ANS", sendo o contrato entre as partes bem claro quanto ao tema; b) especificamente quanto ao exame sub judice, "PET-CT Oncológico", a agência reguladora reconhece haver cobertura obrigatória apenas para casos específicos dispostos na "Diretriz de Utilização n° 60, anexo II, da RN 428", não se enquadrando o caso dos autos; c) defendeu que não há comprovação de abalo anímico no caso concreto. Requereu, assim, a reforma da sentença com a improcedência total dos pedidos formulados na exordial. Em seguida, a parte autora também interpôs recurso e requereu a majoração dos danos morais e o redimensionamento dos ônus sucumbenciais (evento 29). Ao reclamo interposto sobrevieram contrarrazões (eventos 37/38), oportunidade em que se refutaram as teses suscitadas e pugnou-se pela manutenção da sentença hostilizada. Após, ascenderam os autos a esta Corte de Justiça.  É o relatório necessário. VOTO Do recurso da parte ré Unimed Do juízo de admissibilidade O recurso foi interposto tempestivamente (CPC, art. 1.003, § 5º o c/c art. 219). Além disso, o pagamento do preparo recursal foi comprovado no evento 26, dos autos originários.  No mais, possuindo os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.  Do mérito recursal Pretende a operadora do plano de saúde a reforma da sentença. Para tanto, defende, em resumo, a licitude da negativa, porquanto o procedimento médico solicitado pela segurada, além de "não ser adequado para o quadro clínico" da demandante, "não preenche os critérios determinados pela ANS". Adianta-se, razão não lhe assiste. Sobre o tema, "O Superior , rel. Selso de Oliveira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 15-05-2025, grifou-se). APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA PARTE RÉ. NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE. NÃO ACOLHIMENTO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE É DESIMPORTANTE NA ANÁLISE DO DEVER DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE, NA HIPÓTESE, É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, AINDA QUE NÃO PREVISTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. [...] SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (TJSC, Apelação n. 0308182-73.2016.8.24.0008, do , rel. Fernanda Sell de Souto Goulart, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 03-09-2024, grifou-se). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME PET CT ONCOLÓGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA UNIMED. [...] MÉRITO. PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA AO ARGUMENTO DE SER LÍCITA A RECUSA DE COBERTURA DO EXAME DENOMINADO PET SCAN ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE QUE AUTORA NÃO PREENCHEU AS DIRETRIZES DISPOSTAS NA RESOLUÇÃO EXPEDIDA PELA ANS PARA USUFRUIR DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO SOLICITADO. INSUBSISTÊNCIA. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS QUE NÃO SE APLICA À ANÁLISE DO DEVER DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL CONSOLIDADO PELA CORTE SUPERIOR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO NOS TERMOS DO ARTIGO 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  (TJSC, Apelação n. 5024180-14.2022.8.24.0023, do , rel. Denise Volpato, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 16-04-2024, grifou-se). No caso em tela, infere-se que a demandante é beneficiária de contrato de plano de saúde operado pela ré. A parte autora sustentou que no ano de 2020 fora diagnosticada com "Neoplastia Gástrica Avançada de Corpo e Antro – Linite Plástica (CID 151.9)”.  Após o resultado da biópsia, o médico confirmou que se trata de CARCINOMA GASTRICO, estágio 3, com aparente metástase (CID 10 C.16). "Por conta do estado da doença, o médico indicou em caráter de urgência a colocação de um cateter para realização de quimioterapia e uma cirurgia de retirada total do estômago, além disso encaminhou o autor para a Dra. Marcele Gnata Vier, oncologista, CRM-SC 18755, a fim de iniciar o tratamento quimioterápico antes e depois da cirurgia". Com o objetivo de ter um diagnóstico preciso, o médico solicitou que "o autor realizasse o exame chamado PET-CT, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, a fim de ter um diagnóstico preciso para o devido tratamento e realização de cirurgias" (evento 1), o que foi indeferido pela operadora do plano de saúde. Nesse intelecto, extrai-se dos autos relatórios médicos corroborando as alegações autorais, inclusive apontando a ineficiência de outros métodos para diagnóstico da moléstia, veja-se (Evento 1, docs12 e 16):   A negativa da operadora se deu por entender que não foram preenchidas as diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos seguintes termos (Evento 1, doc.15): Após análise técnica da operadora, com base nas informações apresentadas, constatou-se que não foram preenchidos os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização de nº 60 do Anexo II da Resolução Normativa n.º 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para a cobertura assistencial dos procedimentos “PET Dedicado Oncológico e Tomografia para PET Dedicado Oncológico.” Desse modo, nota-se que tal comportamento vai de encontro à jurisprudência pacífica deste Tribunal e da Corte Superior, sendo a negativa de cobertura do exame indicado à parte autora, de fato, abusiva/ilícita. Logo, merece manutenção a sentença prolatada. Dos danos morais A indenização por dano moral encontra garantia na CRFB/1988, em seu art. 5º, inciso X, e no próprio Código Civil, consoante arts. 186 e 927, no sentido de que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito", tendo como a obrigação de indenizar, respectivamente. É o dano moral aquele sentimento de pesar íntimo da pessoa ofendida por ato ilícito de outrem; representa uma lesão a um interesse não patrimonial. O dano moral “não está necessariamente vinculado a alguma reação psíquica da vítima. Pode haver ofensa à dignidade da pessoa humana sem dor, vexame, sofrimento, assim como pode haver dor, vexame e sofrimento sem violação da dignidade.” (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de responsabilidade civil, 6. ed. rev. e aum., São Paulo: Malheiros, 2004, p. 101). Não se mostra suficiente o fato em si do acontecimento, mas, sim, a comprovação de sua repercussão. Em determinadas situações, contudo, o dano moral é inato à própria ofensa sofrida, cuidando-se de danos morais de natureza in re ipsa (presumido). Notadamente nos casos de descumprimento contratual, o Grupo de Câmaras de Direito Civil desta Corte sumulou o seguinte entendimento: Súmula 29 O descumprimento contratual não configura dano moral indenizável, salvo se as circunstâncias ou as evidências em concreto demonstrarem a lesão extrapatrimonial Além disso, o mesmo Órgão jurisdicionado, assentou que não há dano moral in re ipsa em caso de negativa de cobertura de plano de saúde, salvo se a parte comprove o agravamento de seu estado de saúde. O acórdão ficou assim ementado: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO CONFIGURAÇÃO, À FALTA DE PROVA CONCRETA DE ABALO OU GRAVE COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO EM VISTA DA RECUSA. HONORÁRIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306 DO STJ. APLICAÇÃO NO AMBIENTE DO CPC REVOGADO. Materializada situação fática que exponha ao desprazer a integridade moral do indivíduo, consubstanciada na paz interior, na imagem, na intimidade e nas incolumidades física e psíquica, a presença do 'dano moral' se afigura presumida (REsp 608918/RS, Rel. Min. José Delgado, REsp 640196 / PR, Rel. Min. Castro Filho). Nesses casos, diz-se que o dano consta in re ipsa, não sendo mister se comprove concretamente o sofrimento experimentado, bastando a prova das circunstâncias de fato aptas a desencadeá-lo, em decorrência das regras da experiência comum. Porém, se é verdade que o dano moral é presumido, não menos verdade é que não se o presume do nada, mas de base material fática cuja demonstração fica a cargo do acionante. Em outras palavras, presume-se o dano moral de determinados fatos que em concreto, e não em abstrato, consubstanciam-no, forjam-lhe a existência, e de cujas matizes genéticas, em etapa posterior, logra o magistrado delimitá-lo, para daí extrair-lhe o quantum. Nesses termos, é possível afastar a presunção de dano moral quando a hipótese retratar mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, decorrente de dúvida na interpretação de cláusula contratual, sem a demonstração concreta de que do ilícito negocial adveio dano grave ao segurado, com o agravamento do seu quadro de saúde, para desse quadro assentar-se a existência de lesão anímica. Em tais casos, a só demonstração isolada do inadimplemento contratual não autoriza a constatação de dano moral in re ipsa, ficando a hipótese adstrita ao campo da ilicitude civil, com as consequências patrimoniais de praxe. 6. Além disso, já decidiu o STJ que é “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorra de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual”, caso dos autos (STJ - AgRg no Agr em Resp 846.940, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva). 7. "Aplica-se a compensação prevista na Súmula 306 do STJ quando a sucumbência recíproca ficar caracterizada sob a vigência do Código de Processo Civil de 1973 (TJSC - EI 0143762-12.2015.8.24.0000, minha relatoria). 8. Recurso desprovido (Embargos Infringentes nº 0154558-62.2015.8.24.0000, de Itajaí, rela. Desa. Maria do Rocio Luz Santa Ritta). Ademais, é o entendimento do Superior , rel. Denise Volpato, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 07-05-2024). Em conclusão, no ponto, o recurso deve ser desprovido para manter a condenação da indenização a título de danos morais. Do recurso da parte autora Do juízo de admissibilidade O recurso foi interposto tempestivamente (CPC, art. 1.003, § 5º o c/c art. 219). Além disso, o apelo está dispensado do recolhimento de preparo, uma vez que a parte apelante litiga sob o pálio da justiça gratuita, consoante os termos da decisão proferida ao Evento 03 dos autos originários.  No mais, possuindo os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido. Do mérito recursal Do quantum indenizatório Analisando o recurso interposto pela parte autora, verifica-se que esta requereu a majoração dos danos morais. Adianta-se, razão não assiste à recorrente, isso porque o valor arbitrado pelo magistrado a quo se mostra razoável. Não obstante a gravidade da conduta e a extensão do abalo sofrido pelo autor, constata-se que a quantia fixada pelo Juízo a quo - R$ 7.000,00 (mais juros e correção monetária) - é quantia suficiente para reparar os danos. Assim é que, in casu, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, verifica-se que o quantum compensatório deve ser mantido, razão pela qual não merece provimento o recurso nesse ponto. Dos ônus sucumbenciais  De outro giro, melhor sorte tem a recorrente quando reclama da distribuição da sucumbência, posto que descabida a reciprocidade diante apenas do valor perseguido na petição inicial, pois é entendimento sumulado que "Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca" (Súmula 326 do STJ). Dessarte, arcará o polo passivo com a integralidade dos ônus sucumbenciais, fixados os honorários advocatícios em favor do procurador da parte autora em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, patamar condizente com demanda sem complexidade, de julgamento antecipado e que entre sua propositura e a sentença transcorreu menos de um ano, ex vi art. 85, § 2º, do CPC. Da verba honorária recursal A majoração dos honorários em sede recursal foi prevista pelo Código de Processo Civil em seu art. 85, § 11: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. [...] § 11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. O Superior TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5003297-64.2020.8.24.0072/SC RELATOR: Desembargador Substituto MARCO AURELIO GHISI MACHADO EMENTA apelações cíveis. AÇÃO de INDENIZação por danos morais e materiais. plano de saúde. neoplasia gástrica avançada. recusa na cobertura de exame pet-ct. sentença de parcial procedência. recurso da parte ré. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PET-ct ONCOLÓGICO. EXAME QUE ESTÁ INSERIDO NO ROL DA ANS, EMBORA NÃO PARA O QUADRO CLÍNICO DO AUTOR. CLÁUSULA LIMITATIVA QUANTO AO EXAME QUE SE MOSTRA ABUSIVA, DEVENDO SER AFASTADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE APENAS PREVÊ AS COBERTURAS MÍNIMAS A SEREM OFERECIDAS. ROL EXEMPLIFICATIVO. EXAME QUE DEVE SER DEFINIDO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL E NÃO PELA OPERADORA. OUTROSSIM, HÁ PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PREVALÊNCIA DA INCIDÊNCIA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. outrossim, PACIENTE QUE COMPROVOU A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PARA ACOMPANHAR A PROGRESSÃO DE SUA CONDIÇÃO DE SAÚDE. carcinoma gástrico (estágio 3). urgência demonstrada. EVIDENTE ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA DO PLANO. ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR NO SENTIDO DE QUE É IRRELEVANTE A NATUREZA DO ROL DA ANS PARA CASOS DE TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. danos morais configurados. recurso da parte autora.  pleito de majoração da indenização por danos morais. não  acolhimento. valor arbitrado em conformidade aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. APLICADA RECIPROCIDADE DIANTE DO DECAIMENTO DO VALOR POSTULADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESACERTO. SÚMULA 326 DO STJ. REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS IMPOSITIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO do réu. HIPÓTESE QUE AUTORIZA A MAJORAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PRESENÇA CUMULATIVA DOS REQUISITOS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.  recurso do réu conhecido e desprovido. recurso da parte autora conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 1ª Câmara Especial de Enfrentamento de Acervos do decidiu, por unanimidade, conhecer do recurso da parte ré e negar-lhe provimento e conhecer do recurso da parte autora e dar parcial provimento para tão somente redistribuir os ônus de sucumbência nos termos da fundamentação. Outrossim, majoram-se os honorários advocatícios arbitrados na origem em 2%, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. Florianópolis, 13 de novembro de 2025. assinado por Marco Aurélio Ghisi Machado, Desembargador Substituto, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 6974011v8 e do código CRC 4cc9c9b0. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): Marco Aurélio Ghisi Machado Data e Hora: 14/11/2025, às 16:35:29     5003297-64.2020.8.24.0072 6974011 .V8 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 15:43:52. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas Extrato de Ata EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL - RESOLUÇÃO CNJ 591/24 DE 12/11/2025 A 19/11/2025 Apelação Nº 5003297-64.2020.8.24.0072/SC RELATOR: Desembargador Substituto MARCO AURELIO GHISI MACHADO PRESIDENTE: Desembargador MARCOS FEY PROBST Certifico que este processo foi incluído como item 126 na Pauta da Sessão Virtual - Resolução CNJ 591/24, disponibilizada no DJEN de 27/10/2025, e julgado na sessão iniciada em 12/11/2025 às 00:00 e encerrada em 13/11/2025 às 22:20. Certifico que a 1ª Câmara Especial de Enfrentamento de Acervos, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão: A 1ª CÂMARA ESPECIAL DE ENFRENTAMENTO DE ACERVOS DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO DA PARTE RÉ E NEGAR-LHE PROVIMENTO E CONHECER DO RECURSO DA PARTE AUTORA E DAR PARCIAL PROVIMENTO PARA TÃO SOMENTE REDISTRIBUIR OS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA NOS TERMOS DA FUNDAMENTAÇÃO. OUTROSSIM, MAJORAM-SE OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS NA ORIGEM EM 2%. RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Substituto MARCO AURELIO GHISI MACHADO Votante: Desembargador Substituto MARCO AURELIO GHISI MACHADO Votante: Desembargador MARCOS FEY PROBST Votante: Desembargador Substituto LEONE CARLOS MARTINS JUNIOR ALESSANDRA MIOZZO SOARES Secretária Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 15:43:52. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas